Фентанил
Международное непатентованное наименование
Фентанил
Лекарственная форма
трансдермальная терапевтическая система
Состав
Состав на 1 трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) площадью 5,25/10,5/21/31,5/42 см2.
Действующее вещество: фентанил - 2,1/4,2/8,4/12,6/16,8 мг, соответствен­но, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч.
Вспомогательные вещества:
адгезивный слой - полиакрилат "Duro-Tak 87-4287" - 24,2/48,3/96,6/144,9/193,2 мг, соответственно, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч;
подложка - сополимер полиэтилентерефталата и этиленвинилацетата - 273/54,6/109Д/163,8/218,4 мг, соответственно, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч; защитная пленка - полиэтилентерефталат силиконизированный 55,7/111,5/223,0/334,4/445,9 мг, соответственно, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч.
Описание
Полупрозрачный прямоугольный пластырь (ТТС) с закругленными углами, полупрозрачной подложкой, бесцветным адгезивным слоем и прозрачной удаляемой защитной пленкой.
Фармакотерапевтическая группа
Аналгезирующее наркотическое средст¬во. Относится к Списку II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
Код АТХ
N01AH01
Фармакодинамика:
Фентанил - синтетический анальгетик взаимодействующий преимуществен­но с µ-опиоидными рецепторами повышает активность антиноцицептивной системы увеличивает порог болевой чувствительности нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к яд­рам таламуса гипоталамуса миндалевидному комплексу.
Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболи­вающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концен­трация фентанила в плазме у пациентов не применявших ранее опиоидных анальгетиков составляет 03-15 нг/мл. Общее время действия препарата - 72 часа.
Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей сфинктеров (в т.ч. мочеиспускатель­ного канала мочевого пузыря сфинктера Одди) снижает перистальтику ки­шечника улучшает всасывание воды из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Практически не оказывает влияние на артериальное давление (АД) снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы. Спо­собствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.
Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгети­ческому действию имеет значительные индивидуальные различия.
Фармакокинетика:
Абсорбция
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) Фентанил обеспечивает по­стоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после ап­пликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью. Градиент концентрации между ТТС и низкими концентрациями в коже обес­печивает высвобождение фентанила. После аппликации препарата ТТС Фен­танил концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12-24 часов и остается постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропор­ционален размеру ТТС.
К концу 72-часовой аппликации достигается равновесная концентрация фен­танила в плазме крови которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.
Фармакокинетическая модель показывает что концентрации фентанила в плазме может увеличиваться в среднем на 14 % (в пределах от 0 до 26 %) ес­ли новая ТТС наклеена через 24 часа по сравнению с наклеенной через 72 ча­са как рекомендуется.
Распределение
Связывание фентанила с белками плазмы крови составляет около 84 %.
Метаболизм
Фентанил - это соединение с высоким клиренсом которое быстро метаболизируется в печени преимущественно ферментом CYP3A4. Основной метабо­лит норфентанил неактивен. При трансдермальном введении фентанил не метаболизируется в коже что было определено в исследованиях на кератоцитах человека и в клинических испытаниях (92 % дозы фентанила (ТТС) в неизмененном виде поступало в кровоток).
Выведение
После удаления ТТС Фентанил концентрация фентанила в плазме крови по­степенно снижается при этом период полувыведения составляет приблизи­тельно 17 (13-22) часов после 24- часовой аппликации ТТС. После 72- часовой аппликации ТТС период полувыведения составляет приблизительно 20-27 часов.
Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи объясняет более медленное исчезновение препарата из плазмы крови по сравнению с внутривенным вве­дением фентанила когда период полувыведения составляет приблизительно 7 (3-12) часов.
Через 72 часа после внутривенного введения фентанила примерно 75 % дозы фентанила выводится с мочой в основном в виде метаболитов и менее 10 % в неизмененном виде. Около 9 % выводится с калом в основном в виде ме­таболитов.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
Данные полученные при исследованиях фентанила при внутривенном вве­дении позволяют предположить что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата а кроме того такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу чем молодые паци­енты. В исследованиях препарата ТТС фентанил на здоровых добровольцах пожилого возраста установлено что фармакокинетика фентанила у пожилых людей не отличается значительно от фармакокинетики у молодых здоровых людей хотя у пожилых пик концентраций ниже и период полувыведения уд­линяется примерно до 34 часов.
Пожилых пациентов следует тщательно наблюдать для выявления симпто­мов токсичности фентанила и при необходимости снизить дозу препарата ТТС фентанил.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Фармакокинетика однократной дозы 50 мкг/ч была изучена у пациентов с циррозом печени. Несмотря на то что время достижения максимальной концентрации и период полувыведения не изменялись средние значения максимальной концентрации и площади под кривой концентрация-время увеличились на 35 % и 73 % соответственно. Пациентов с печеночной недос­таточностью следует тщательно наблюдать для выявления симптомов ток­сичности фентанила и при необходимости снизить дозу препарата Фентанил ТТС.
Пациенты с почечной недостаточностью
Данные полученные при исследованиях фентанила при внутривенном вве­дении на пациентах после трансплантации почки позволяют предположить что клиренс фентанила у данной группы пациентов может быть сниженным. Пациентов с почечной недостаточностью принимающих ТТС Фентанил следует тщательно наблюдать для выявления симптомов токсичности фента­нила и при необходимости снизить дозу препарата Фентанил ТТС.
Показания:
Выраженная хроническая боль которая адекватно купируется только с по­мощью опиоидных анальгетиков.
Противопоказания:
- Повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам входящим в состав системы;
- угнетение дыхательного центра в том числе острое угнетение дыхания;
- острая боль или послеоперационные боли требующие короткого периода лечения;
- беременность и период лактации;
- диарея на фоне псевдомембранозного колита обусловленного цефалоспоринами линкозамидами пенициллинами;
- токсическая диарея;
- раздраженная облученная или поврежденная кожа в месте аппликации;
- детский возраст до 18 лет.
С осторожностью:
- При хронических заболеваниях легких;
- при внутричерепной гипертензии;
- при опухолях мозга;
- при черепно-мозговых травмах;
- при брадиаритмиях;
- при артериальной гипотензии;
- при почечной и печеночной недостаточности;
- у пациентов с печеночной или почечной коликой в том числе в анамнезе;
- при желчнокаменной болезни;
- при гипотиреозе;
- у пожилых истощенных и ослабленных пациентов (см. раздел "Особые указания");
- при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости до установления диагноза;
- при общем тяжелом состоянии;
- при доброкачественной гипертрофии предстательной железы;
- при стриктурах мочеиспускательного канала;
- при лекарственной зависимости;
- при алкоголизме;
- при суицидальной наклонности;
- при гипертермии;
- при одновременном приеме инсулина глюкокортикоидов гипотензивных лекарственных средств и ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).
Беременность и лактация:
Данных относительно применения препарата ТТС Фентанил у беременных женщин недостаточно.
При внутривенном введении для анестезии наблюдалось прохождение фен­танила через плаценту у беременных женщин. Отмечались случаи синдрома "отмены" у новорожденных детей матери которых хронически применяли фентанил во время беременности.
Фентанил ТТС не следует применять при беременности за исключением слу­чаев острой необходимости. Не рекомендуется использовать Фентанил ТТС при родах т.к. данный препарат противопоказан для снятия острой боли или послеоперационной боли. Более того т. к. фентанил проникает через плацен­ту он может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Фентанил выде­ляется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей. Следовательно Фентанил ТТС не следует применять кормящим матерям.
Способ применения и дозы:
Доза препарата Фентанил ТТС подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации. Фентанил ТТС следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте ап­пликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло лосьоны масла или другие средства так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свой­ства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой. Перед приме­нением ТТС необходимо тщательно проверить на предмет повреждений. ТТС поделенные на части разрезанные или иным образом поврежденные ни в каком случае не должны использоваться.
Фентанил ТТС следует наклеить сразу после извлечения из запаянного паке­та. Для извлечения ТТС из пакета сложите верхнюю часть пакетика вдоль надреза (обозначен стрелкой) и оторвите ее. Затем откройте пакет так как открывают книгу. Защитная пленка имеет разрез посредине. Сложите ТТС пополам посредине и удалите каждую половину защитной пленки не прика­саясь пальцами к липкому слою. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 секунд. Следует убедиться что пластырь плотно прилегает к коже особенно по краям. После наклеивания ТТС вымойте руки чистой водой.
Фентанил ТТС рассчитана на непрерывное использование в течение 72 часов. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи трансдермаль­ная система может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.
Подбор начальной дозы
Начальная доза препарата Фентанил ТТС подбирается исходя из предшест­вующего использования опиоидных анальгетиков. Рекомендуется назначать
Фентанил ТТС пациентам демонстрирующим опиоидную толерантность. Также учитываются другие факторы: общее состояние пациента в т.ч. раз­мер тела возраст степень истощения и степень опиоидной толерантности.
Пациенты ранее принимавшие опиоиды
Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к препа­рату Фентанил ТТС у пациентов с толерантностью к опиоидам необходимо руководствоваться "Переводом в эквивалентную обезболивающую дозу" представленным ниже. Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена при необходимости на 125 или 25 мкг/ч для достижения наи­меньшей дозы препарата Фентанил ТТС в зависимости от реакции и допол­нительных требований к обезболиванию.
Пациенты ранее не принимавшие опиоиды
Опыт применения препарата Фентанил ТТС у пациентов ранее не прини­мавших опиоиды ограничен. В случаях когда необходимо назначение пре­парата Фентанил ТТС пациентам ранее не принимавшим опиоиды рекомен­дуется начинать с малых доз опиоидов быстрого высвобождения (например морфин трамадол и кодеин) эквивалентных 25 мкг/ч препарата Фентанил ТТС. После этого пациенты могут быть переведены на дозу 25 мкг/ч препа­рата Фентанил ТТС. Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена при необходимости на 125 или 25 мкг/ч для достижения наи­меньшей дозы препарата Фентанил ТТС в зависимости от реакции и допол­нительных требований к обезболиванию (см. "Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу").
Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу
- Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.
- Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи Таблицы 1. "Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков приведенных в данной таблице эквивалентны по обез­боливающему эффекту 10 мг морфина в/м".
- Найти требующуюся для пациента дозу препарата Фентанил ТТС эквивалентную 24-часовой дозе морфина с помощью таблицы 2 или 3:
а) Таблица 2 применима для пациентов требующих перевода с другого ре­жима введения опиоидов (отношение дозы перорального морфина к транс­дермальной форме фентанила примерно 150:1).
б) Таблица 3 применима для пациентов находящихся на стабильной хорошо переносимой опиоидной терапии (отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 100:1).
Таблица 1: Перевод в эквивалентную анальгезирующую дозу
Название препарата
Эквивалентная анальгезирующая доза мг
в/м*
внутрь
Морфин
10
30 (при регулярном введе­нии)**
Омнопон
45
-
Гидроморфон
15
75
Метадон
10
20
Оксикодон
15
30
Леворфанол
2
4
Оксиморфон
1
10 (ректально)
Диаморфин
5
60
Петидин
75
-
Кодеин
130
200
Бупренорфин
04
08 (сублингвально)
* Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерально­го к пероральному способу введения.
** Соотношение силы действия морфина при внутримышечном / перораль­ном способе введения основано на клиническом опыте полученном при ле­чении пациентов с хроническими болями.
Таблица 2: Рекомендованная начальная доза препарата Фентанил ТТС (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)
Пероральная 24-часовая доза морфина мг/сут
Доза препарата Фентанил ТТС мкг/ч
<135
25
135-224
50
225-314
75
315-404
100
405-494
125
495-584
150
585-674
175
675-764
200
765-854
225
855-944
250
945-1034
275
1035-1124
300
Таблица 3: Рекомендованная начальная доза препарата Фентанил ТТС на основе суточной пероральной дозы морфина (для пациентов находя­щихся на стабильной хорошо переносимой опиоидной терапии)
Пероральная 24-часовая доза морфина мг/сут
Доза препарата Фентанил ТТС мкг/ч
<44
125-25
45-89
25
90-149
50
150-209
75
210-269
100
270-329
125
330-389
150
390-449
175
450-509
200
510-569
225
570-629
250
630-689
275
690-749
300
Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Фентанил ТТС не может быть произведена менее чем через 24 часа после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.
Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезбо­ливающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации началь­ной дозы препарата Фентанил ТТС.
Подбор дозы и поддерживающая терапия
Для подбора дозы используют Фентанил ТТС 125 мкг/ч. ТТС следует заме­нять новой каждые 72 часа. Доза подбирается соблюдая баланс между дос­тижением необходимого обезболивания и переносимостью пациентом. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня.
В начале терапии у некоторых пациентов адекватная аналгезия может быть не достигнута в течение третьего дня аппликации ТТС при данном интервале дозирования и в этом случае может потребоваться замена ТТС через 48 ча­сов а не через 72 часа. При уменьшении длительности аппликации путем досрочного снятия ТТС концентрация фентанила в плазме может увеличи­ваться.
Обычно за один раз доза увеличивается на 125 мкг/ч или 25 мкг/ч одна­ко необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнитель­ной анальгезии (пероральные дозы морфина 45 мг/сут и 90 мг/сут примерно эквивалентны дозам препарата Фентанил ТТС 125 мкг/ч и 25 мкг/ч соот­ветственно).
Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько пластырей Фентанил ТТС.
При возникновении "прорывающихся" болей пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия.
При использовании дозы препарата Фентанил ТТС превышающей 300 мкг/ч некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтерна­тивные способы введения наркотических анальгетиков.
Побочные эффекты:
Побочные эффекты приведены с распределением по частотам и системам орга­нов. Частоту побочных эффектов классифицировали следующим образом: очень частые (>1/10) частые (>1/100 <1/10) и нечастые (>1/1000 <1/100) ред­кие (>1/10000 <1/1000) и очень редкие (<1/10000 включая отдельные случаи).
Со стороны нервной системы: очень часто - сонливость головокружение головная боль; нечасто - гипоэстезия; очень редко - судороги (включая клонические судороги и большой эпилептический припадок) амнезия спутан­ность сознания потеря сознания.
Со стороны психики: очень часто - бессонница часто - депрессия тревож­ное состояние спутанность сознания галлюцинации; нечасто - дезориента­ция эйфория; очень редко - ажитация.
Со стороны органов чувств: часто - вертиго; нечасто - миоз; очень редко - нечеткость зрения.
Со стороны дыхательной системы: нечасто - угнетение дыхания; очень редко - респираторный дистресс-синдром апноэ брадипноэ гиповентиляция диспноэ (см. раздел "Передозировка).
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота рвота; часто - запор боли в области живота диарея сухость во рту; нечасто - частичная кишечная непроходимость; очень редко - кишечная непроходимость диспепсия.
Нарушение метаболизма и питания: часто - анорексия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): часто - сердцебиение; нечасто - цианоз; очень редко - тахикардия брадикардия повышение или снижение АД.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечные спазмы; нечасто - подергивания мышц.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - эритема; нечасто - дерматит (в т.ч. аллергический и контактный) экзема и др. нарушения кожи.
Со стороны мочевыводящей системы: нечасто - задержка мочи.
Со стороны иммунной системы: часто - гиперчувствительность; очень ред­ко - анафилактический шок анафилактические реакции.
Со стороны половой системы: нечасто - эректильная дисфункция сексу­альная дисфункция.
Прочие: часто - усталость озноб недомогание астения периферические отеки; нечасто - местные реакции в месте аппликации (в т.ч. дерматит экзема гиперчувствительность) синдром "отмены"; гриппоподобные симпто­мы; очень редко - ощущение изменения температуры тела пирексия.
Как для других наркотических анальгетиков при повторном применении препарата Фентанил ТТС может развиваться физическая и психическая зави­симость и толерантность.
При переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к приме­нению препарата Фентанил ТТС или в случае внезапного прекращения тера­пии возможны симптомы характерные для отмены наркотических анальге­тиков (тошнота рвота диарея тревожное состояние озноб).
Отмечались очень редкие случаи синдрома "отмены" у новорожденных де­тей матери которых хронически применяли Фентанил ТТС во время беременности.
Передозировка:
Симптомы: брадипноэ апноэ ригидность мышц угнетение дыхательного центра снижение АД брадикардия.
Лечение: удаление пластыря ТТС физическая и вербальная стимуляция (па­циента надо "похлопывать" по щекам звать по имени и т.д.) при необходи­мости - вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Внутри­венное введение специфического антагониста - налоксона в дозах от 04 мг до 2 мг; при отсутствии эффекта через 2-3 мин введение налоксона повторяют. Следует учитывать возможность развития синдрома "отмены" при введении налоксона больным с зависимостью к морфину или фентанилу; в таких слу­чаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно.
Симптоматическая и поддерживающая терапия: введение миорелаксантов ИВЛ при брадикардии - введение 05-1 мл 1 % раствора атропина при сни­жении АД - восполнение объема циркулирующей крови. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого при­ступа и выбросу катехоламинов.
Взаимодействие:
Одновременное использование других препаратов оказывающих угнетаю­щее действие на ЦНС включая опиоиды седативные и снотворные препара­ты средства для общей анестезии фенотиазины транквилизаторы цен­тральные миорелаксанты антигистаминные препараты обладающие седа­тивным эффектом и алкогольные напитки может повышать риск возникно­вения аддитивного супрессивного эффекта гиповентиляцию легких сниже­ние АД чрезмерную седацию кому или приводить к летальному исходу (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Фен­танил ТТС требует особого наблюдения за пациентом).
Одновременный прием ингибиторов цитохрома Р450 CYP3A4 может при­вести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого яв­ляется усиление или удлинение как терапевтического действия так и воз­можных побочных эффектов развитие серьезного угнетения дыхания. В этих случаях следует тщательно контролировать состояние больного. Совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами изофермента CYP3A4 не рекомендуется за исключением тщательного мониторирования пациентов (см. раздел "Особые указания").
Совместное применение препарата с индукторами изофермента CYP3A4 (на­пример рифампицин карбамазепин фенобарбитал фенитоин) может при­вести к понижению концентрации фентанила в плазме крови и уменьшению терапевтического эффекта. Может потребоваться коррекция дозы трансдер­мального фентанила. После прекращения терапии индукторами изофермента CYP3A4 эффекты индуктора уменьшаются постепенно что может вызвать повышение концентрации фентанила в плазме крови. Это в свою очередь может вызвать усиление или продление терапевтического эффекта и выра­женности побочных эффектов что может привести к серьезному угнетению дыхания. В случае необходимости проводят тщательный мониторинг состоя­ния пациента и корректировку дозы препарата.
Фентанил усиливает эффект гипотензивных лекарственных средств. ?-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии) но увеличивают риск развития брадикардии.
Бупренорфин налбуфин пентазоцин налоксон налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют его угнетающее влияние на дыхательный центр.
Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; мио- релаксанты с м-холиноблокирующей активностью снижают риск развития брадикардии и снижения АД (особенно на фоне применения ?-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск раз­вития тахикардии и гипертензии; миорелаксанты не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин) не снижают риск развития бра­дикардии и гипертензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и повышают риск развития тяжелых побочных эффектов со сторо­ны ссс.
Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренор­фин.
Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином глюкокортикостероидами и гипотензивными препаратами.
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
Не рекомендуется совместное назначение фентанила с ингибиторами МАО. Отмечались серьезные и непредсказуемые взаимодействия с ингибиторами МАО с усилением эффектов опиоидов или усилением серотонинергических эффектов. Поэтому не рекомендуется назначать Фентанил ТТС ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.
Серотонинергические препараты
Совместное применение фентанила с серотонинергическими препаратами такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) инги­биторы МАО могут повысить риск возникновения серотонинового синдрома - потенциально угрожающего жизни состояния.
Особые указания:
Пациенты у которых отмечались тяжелые побочные эффекты должны нахо­диться под тщательным наблюдением не менее 24 часов (в зависимости от симптомов) после удаления Фентанил ТТС так как концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50 % снижение достигается в течение приблизительно 17 (13-22) часов.
Фентанил ТТС следует хранить в недоступных для детей местах как до так и после использования.
Фентанил ТТС нельзя разрезать.
Применение у пациентов ранее не принимавших опиоиды не обладающих толерантностью к опиоидам
При применении Фентанил ТТС у пациентов ранее не принимавших опиои­ды очень редко отмечались случаи значительного угнетения дыхания и/или смерти при применении в качестве начальной опиоидной терапии. Возмож­ность развития серьезной или угрожающей жизни гиповентиляции легких существует даже в случае применения минимальной дозы Фентанил ТТС в качестве начальной опиоидной терапии у пациентов ранее не принимавших опиоиды. Рекомендуется назначать Фентанил ТТС пациентам демонстри­рующим опиоидную толерантность.
Угнетение дыхания
Как и при использовании других наркотических анальгетиков при примене­нии препарата Фентанил ТТС у некоторых пациентов может отмечаться зна­чительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления ТТС. Степень угнетения дыхания увеличивается с повыше­нием дозы препарата Фентанил ТТС. Лекарственные средства влияющие на ЦНС могут усиливать угнетение дыхания.
Хронические заболевания легких
Фентанил может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и уве­личивать сопротивление дыханию.
Повышение внутричерепного давления
Фентанил ТТС следует применять с осторожностью у пациентов которые мо­гут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО2. Такими па­циентами являются те у которых отмечалось повышение внутричерепного давления нарушения сознания или кома. Фентанил ТТС следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.
Заболевания ССС
Фентанил может вызвать развитие брадикардии и таким образом его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Следует с осто­рожностью применять Фентанил ТТС у пациентов с артериальной гипотензией.
Печеночная недостаточность
Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени нарушение функции печени может привести к задержке выведения препара­та. Пациенты с печеночной недостаточностью принимающие Фентанил ТТС должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной токсичности фентанила и при необходимости доза препарата Фентанил ТТС должна быть снижена. Опиоидные анальгетики могут повы­шать тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей.
Фентанил ТТС следует применять с осторожностью у пациентов с печеноч­ной коликой в анамнезе.
Почечная недостаточность
Менее 10 % фентанила выводится почками в неизменном виде у фентанила нет известных активных метаболитов которые выводились бы почками. Па­циенты с почечной недостаточностью принимающие Фентанил ТТС должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возмож­ной токсичности фентанила и при необходимости доза препарата Фентанил ТТС должна быть снижена.
Серотониновый синдром
Следует соблюдать осторожность при совместном применении Фентанил ТТС с препаратами влияющими на серотонинергическую нейротрансмиттерную систему. Совместное применение с серотонинергическими препаратами та­кими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) а также с препаратами снижающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО) может привести к развитию потенциально угрожающего жизни серотонинового синдрома. Данный синдром может возникать при приеме рекомен­дованных доз.
Серотониновый синдром может включать психические нарушения (ажитация галлюцинации кома) вегетативные нарушения (тахикардия колебания арте­риального давления гипертермия) нервномышечные нарушения (гиперреф­лексия нарушение координации ригидность) и/или нарушения со стороны ЖКТ (тошнота рвота диарея).
При подозрении на развитие серотонинового синдрома терапию препаратом Фентанил ТТС следует отменить.
Взаимодействие с ингибиторами цитохрома CYP3A4
При совместном применении с ингибиторами цитохрома CYP3A4 (например ритонавир кетоконазол итраконазол тролеандомицин кларитромицин нелфинавир нефадозон верапамил дилтиазем и амиодарон) возможно увели­чение концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиле­ние или удлинение как терапевтического действия так и возможных побоч­ных эффектов (угнетение дыхания). В этих случаях пациент должен нахо­диться под постоянным наблюдением врача.
Следовательно совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами цитохрома CYP3A4 не рекомендуется за исключением слу­чаев когда пациенты находятся под наблюдением врача. В случае появления симптомов угнетенного дыхания доза препарата должна быть снижена.
Случайное воздействие ТТС
Случайное воздействие препарата Фентанил ТТС на кожу (особенно у детей) при тесном физическом контакте с пациентом использующим ТТС может привести к опиоидной передозировке. Пациенты должны быть предупрежде­ны что при случайном воздействии на кожу человека не принимающего препарат ТТС должна быть немедленно удалена. При симптомах передози­ровки см. Раздел "Передозировка".
Применение у пожилых пациентов
Данные полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила позволяют предположить что у пожилых пациентов будет снижаться кли­ренс и удлиняться период полувыведения препарата а кроме того такие па­циенты могут быть более чувствительны к фентанилу чем молодые пациен­ты. Пожилые пациенты принимающие Фентанил ТТС должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной пере­дозировки фентанила и при необходимости доза препарата Фентанил ТТС должна быть снижена.
Влияние на ЖКТ
Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ. В результате увеличивается время желудочно-кишечного транзита что может быть причиной запоров. Пациенты должны быть проин­формированы о мерах предотвращения запоров и профилактическом приме­нении слабительных средств. Дополнительные меры предосторожности сле­дует применять пациентам страдающим хроническими запорами. Если при­сутствует или подозревается паралитическая кишечная непроходимость ле­чение препаратом Фентанил ТТС должно быть прекращено.
Применение у истощенных и ослабленных пациентов
Поскольку у истощенных и ослабленных пациентов может снижаться кли­ренс и удлиняться период полувыведения препарата истощенные и ослабленные пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача для выявления симптомов возможной передозировки в этом случае доза препарата Фентанил ТТС должна быть снижена.
Лекарственная зависимость и возможность злоупотребления
При повторном введении опиоидов может развиться толерантность а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при приме­нении опиоидов отмечается редко.
Как и при применении других агонистов опиоидных рецепторов возможны случаи злоупотребления фентанилом. Злоупотребление или преднамеренное использование препарата Фентанил ТТС не по назначению могут привести к передозировке и/или смерти. Пациенты находящиеся в группе повышенного риска злоупотребления опиоидами могут по-прежнему получать адекватную терапию наркотическими анальгетиками модифицированного высвобожде­ния однако должны находиться под тщательным наблюдением для выявле­ния возможных признаков использования не по назначению злоупотребле­ния или возникновения зависимости.
Лихорадка/внешние источники тепла
Фармакокинетическая модель позволяет предположить что концентрация фентанила в сыворотке крови может повышаться примерно на одну треть если температура тела повышается до 40 °С. Следовательно пациенты с ли­хорадкой должны находиться под постоянным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и при необходимости по­следующей коррекции дозы. Отмечено увеличение высвобождения фентани­ла из ТТС при повышении температуры в результате которого возможны пе­редозировка и смерть пациента. Исследование на здоровых добровольцах показало что при нагревании наклеенной Фентанил ТТС наблюдалось уве­личение средних значений AUC на 120 % и Сmах на 61 %. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия на место аппликации Фентанил ТТС внешних источников тепла таких как нагревательные лампы лампы для загара интенсивные солнечные ванны грелки сауны солярий ванны с горя­чей водой и т.п.
Прекращение применения препарата
При необходимости прекращения применения Фентанил ТТС замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно начиная с низ­ких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенно­го снижения концентрации фентанила после удаления ТТС при этом сниже­ние концентрации фентанила на 50 % в сыворотке крови занимает 17 часов. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того чтобы предотвратить развитие синдрома "отмены".
Инструкция по утилизации Фентанил ТТС
Неиспользованные ТТС необходимо вернуть лечащему врачу для утилизации. Использованные ТТС следует сложить пополам липкой стороной внутрь и самостоятельно утилизировать.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Фентанил ТТС может влиять на психические и/или физические функции не­обходимые для выполнения потенциально опасной работы такой как управ­ление транспортными средствами и работа с механизмами. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска/дозировка:
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) со скоростью высвобож­дения 125/25/50/75/100 мкг/ч.
Упаковка:
По 1 ТТС в саше из комбинированного материала "Упласт".
По 5 саше вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.
Условия хранения:
В соответствии с правилами хранения наркотических средств внесенных в список II "Перечня наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров подлежащих контролю в Российской Федерации".
При температуре от 15 до 25 °С.
Хранить в местах недоступных для детей как до так и после использования.
Срок годности:
2 года. Не использовать по истечении срока годности указанного на упаковке.
Условия отпуска
По рецепту
Производитель
Федеральное государственное унитарное предприятие "МОСКОВСКИЙ ЭНДОКРИННЫЙ ЗАВОД" (ФГУП "МОСКОВСКИЙ ЭНДОКРИННЫЙ ЗАВОД"), 109052, г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25, стр. 1, Россия
Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:
ФГУП "МОСКОВСКИЙ ЭНДОКРИННЫЙ ЗАВОД"